국민 3900만명이 가입해 제2의 건강보험으로도 불리는 실손의료보험이 7월1일부터 새롭게 개편된다. 2017년 3세대 실손보험이 출시된 지 4년 만이다. 4세대 실손은 비급여에 대한 과잉 의료 이용이 억제되도록 현재의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를 급여와 비급여로 분리하고, 비급여 의료 이용량과 연계해 보험료를 차등 적용하는 게 핵심이다. 다음은 금융위원회가 4세대 실손의 이해를 돕기 위해 29일 배포한 Q&A 자료의 주요 내용이다.
- 가입자의 의료이용량에 따른 보험료 차등제 적용 방식은? “보험료 갱신 전 12개월 동안의 비급여 지급보험금을 기준으로 다음 연도 비급여 보험료가 결정된다. 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 비급여의 보험료가 할인·할증된다. 비급여 보험금 지급액이 100만원 미만이면 그 다음해 비급여 보험료가 그대로 유지되지만, 지급액이 100만~150만원이면 보험료가 2배 오르고, 150만~300만원이면 3배, 300만원 이상이면 4배 오른다. 지급보험금이 없으면 5% 할인받는다.
자료: 금융위원회 ※ 이미지를 누르면 크게 볼 수 있습니다.
예를 들어, ㄱ씨(45살 남자)가 급여 주계약 보험료 5천원, 비급여 특약 보험료 8천원으로 매달 총 1만3천원을 납부하는 4세대 실손보험에 가입한 경우를 보자. 평소 허리 등이 좋지 않은 ㄱ씨는 회당 50만원 상당의 도수치료 등을 1년간 약 20회 이용해 총 1천만원의 실손보험금을 청구하고, 그중 700만원(본인부담금 300만원)을 수령했다. 이 경우 1년 후 보험료는 어떻게 될까. 8천원이던 비급여 특약 보험료는 4배 가까이 올라 월 3만2천원 가까이 되며, 급여 주계약 보험료를 포함해 매달 약 4만원을 납부하게 된다. 또한 보험금 지급(사고) 이력은 1년마다 초기화된다. 예컨대, 2021년 보험금을 많이 받는 경우 2022년 보험료가 할증된다. 2022년 무사고이면 2023년 보험료는 할인등급(1등급)으로 초기화된다. 또한 비급여 특약 보험료만 할증되며, 보험료 전체가 할증되는 것은 아니다.”
- 도수치료는 연간 10회만 보장받을 수 있게 되는가? “특약에 가입한 경우 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료는 연간 보험가입금액(최대 350만원)을 한도로 최대 50회(상해·질병 치료 합산)까지 보장받을 수 있다. 다만, 합리적인 의료이용을 위해 최초 10회를 보장받은 이후에는 객관적·일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우에 한해 매 10회 단위로 연간 50회까지 보장한다.”
- 영양제·비타민제 등의 약제 비용은 어떤 경우에 보장받을 수 있는가? “영양공급, 피로회복, 노화방지, 건강증진 등의 목적으로 사용되는 영양제 및 비타민제는 실손보험에서 원칙적으로 보장하지 않는다. 다만, 식약처 허가에 따른 약제 효능을 보기 위해 치료받은 경우 상해 혹은 질병 치료 목적으로 보아 보장한다. 보다 자세한 내용은 약관 및 약학정보원 누리집(www.health.kr/)을 참조하면 된다.”
- 계약전환 절차는 어떻게 되는가? “계약전환을 원할 경우 보험회사 고객센터 등으로 연락하거나 가입한 보험대리점 또는 설계사에게 직접 연락해 전환을 요청할 수 있다. 이후 회사는 전환 전·후 상품을 비교해 안내해준다. 다만, 보장종목을 확대해 가입하는 등 특정한 경우에는 전환 시 심사를 받아야 할 수 있다.”
- 계약전환 철회는 어떤 경우에 가능한가? “계약전환을 청약한 후 6개월 이내 전환청약을 철회하고 같은 기간 무사고 시 전환 전 계약으로 환원해준다. 철회 신청일이 전환청약일로부터 3개월 이내인 경우에는 보험금 지급사유가 발생했더라도 전환 전 계약으로 환원해준다. 전환을 철회한 경우에는 전환 후 계약과 전환 전 계약의 보험료 차액을 정산해야 하며, 전환 이후 발생한 사고에 대해서는 전환 전 계약에서 보장해준다.”
- 다른 보험사의 4세대 실손보험으로 전환이 가능한지? “기존 실손보험 가입자가 현재 가입된 보험사의 4세대 실손보험 상품으로 전환하는 경우에는 간편하게 전환이 가능하지만, 다른 회사의 실손보험 상품으로 전환하는 것은 계약전환 제도가 적용되지 않으므로 해당 회사의 심사를 거쳐 신규 가입하는 절차가 필요하다.”
- 보장내용 변경주기(재가입 주기)가 15년에서 5년으로 축소되었는데, 재가입 주기(5년)마다 보장내용이 크게 축소되면 소비자에게 불리한 것은 아닌지? “이번 상품구조 개편에서 보장내용 변경 주기가 축소된 이유는 국민건강보험의 연계성을 고려해 실손보험이 의료환경과 제도 변화에 따라 시의성 있게 보장내용 등을 변경하기 위함이다. 재가입주기 단축으로 건강보험에서 특정 질환이 보장대상에 포함될 경우, 실손보험에도 신속하게 반영할 수 있어 기존 가입자도 혜택을 받을 수 있다. 실손보험은 2009년 표준화 이후, 보장내용 등이 금융당국의 감독규정 및 표준약관에 따라 변경되고 있으므로 보장내용이 갑자기 크게 축소되지는 않을 것이다. 한편, 보험사는 재가입주기 도래 시, 소비자의 과거 사고 이력 등을 이유로 재가입을 거절하지 못한다.” 박현 기자
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